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2011-11-09
ソース（記事原文）：スキン＆アレルギー・ニュース
ループス腎炎の新ガイドラインが治療に対応
スキン＆アレルギー・ニュース（2011年11月9日）― シカゴ-成人ループス腎炎のスクリーニングと管理のための米国リウマチ学会(American College of Rheumatology)のガイドラインは、2012年初旬に最新の改訂版が発行予定だが、この改訂版ガイドラインはミコフェノール酸モフェチル又はシクロホスファミドを用いた導入療法及びミコフェノール酸モフェチルとアザチオプリンを用いた維持療法に主な焦点を当てている。
例えばびまん性増殖性腎炎のアルゴリズムは、細胞性半月体を伴わないClass IIIもしくはIVの活動性疾患の患者の導入療法には、ミコフェノール酸モフェチル(MMF) 2～3 g/日6ヶ月を含むよう指示している。ガイドラインによると、シクロホスファミドはこのような患者の代替療法であるが、北米及び中南米のアフリカ系アメリカ人やヒスパニックの初期治療にはMMFが望ましいと示唆している。
ベブラ・H・ハーン(Bevra H. Hahn)博士は、米国リウマチ学会年次総会で最新のガイドラインを発表し、これらの推奨は複数の無作為化対照試験又はメタ分析によるレベルAのエビデンスに基づいていると言及した。
シクロホスファミドを投与する患者には、500mg2週おき６週間又は体表面積あたり500～1,000 mg/m2を静脈内投与する。この推奨は単一の無作為化対照試験又は非無作為化研究によるレベルBのエビデンスに基づいている。カリフォルニア大学リューマチ学部 (the rheumatology department at the University of California)の学部長ハーン博士（医学）及び最新ガイドラインの中核作業部会のメンバーは、シクロホスファミドという選択肢はヨーロッパ系の白人による研究しかなされていない、と言及した。
細胞性半月体を伴わないClass IIIもしくはIV患者には、ステロイドパルス3日間を併用し、その後プレドニゾンを0.5～1.0 mg/kg投与し改善を誘導、更に数週間後に最小有効量に漸減する治療法も推奨されている。この範囲の特定の用量を支持するデータはないが、この推奨はレベルC、つまり大多数の意見、専門家の意見、又は症例シリーズに基づくものである。プレドニゾンを6ヶ月継続することも推奨されている。
びまん性増殖性腎炎患者のアルゴリズムは、細胞性半月体を伴う患者にも対応する。このような患者にはプレドニゾンの投与量を高め、1.0mg/kg/日投与する。導入に反応しない患者は、MMFであれシクロホスファミドであれ、初期導入療法を他方に変更する。MMF又はシクロホスファミドに反応した患者の維持療法は、MMFを1～2g/日、又は毎日の低量のグルココルチコイドを併用したアザチオプリンを2 mg/kg /日を含む。
ガイドライン最新版は腎生検、補助療法、限局性疾患の患者、クラスV疾患患者、妊娠中のループス腎炎、モニタリングの推奨にも対応している。
ハーン博士は、ベリムマブの活動性ループス腎炎での研究がないという理由で、ガイドラインがベリムマブの使用を推奨していないことは注目すべきであると述べた。博士は、ループス腎炎の詳細な文献があり、それが今回のガイドライン最新版の作成につながったが、その文献だけでは不十分な点がいくつもあったと言及した。
20%～35%の患者が導入治療に全く反応せず、また、多くの場合反応の速度は遅く、反応性が決定するのは最長52週間後である。更に、反応率も依然低い。
「つまり、時間がかかり、確実に100%の反応率が得られる訳でない」と博士。
ガイドラインを作成したのは、文献のレビューを行いシナリオを作成した中核作業部会と、シナリオを採択したリウマチ学、腎臓病学、病理学の国際的な専門医のタスクフォースパネルだが、このガイドラインは｢アースライティス・ケア＆リサーチ｣(Arthritis Care & Research)で恐らく今春発表されるだろうとハーン博士は述べた。現在、このガイドラインはACRガイドライン作成委員会、医療の質委員会、理事会の承認を待っている。
しかし、ハーン博士は既に、ループス腎炎治療の更なる進歩とガイドラインの次の改定を待ち望んでいる。
「進歩向上が待ちきれない。次のガイドラインを作成する10年の間に、反応性が80%～100%に高まったと報告できるかもしれない」とハーン博士。
ループス腎炎ガイドラインプロジェクトは、競争を伴う助成金制度を経てACRが支援している。作業部会とタスクフォースのメンバー39人のうち、16人がアスプレバ (Aspreva)、ブリストル・マイヤーズ スクイブ(Bristol-Myers Squibb)、ジェネンテック (Genentech)、ヒューマン・ゲノム・サイエンシズ(Human Genome Sciences)などの利害の対立の可能性を申告した。
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